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Die Haftung bei Verletzungen mit dem Elektrokauter
Obwohl die Unterleibsoperation gelungen war, hatte die Patientin nach der Operation starke Schmerzen am Gesäß. Diese Schmerzen wurden durch Haut-Verbrennungen II. Grades hervorgerufen.
Grund für diese - auf dem ersten Blick unerklärlichen - Verletzungen kann der fehlerhafte Einsatz eines sogenannten Elektrokauters sein. Hierbei handelt es sich um ein Hochfrequenz- oder Elektrochirurgiegerät, das in der modernen Chirurgie vermehrt eingesetzt wird. Diese Elektrochirurgiegeräte können bei unsachgemäßer Anwendung beim Patienten erhebliche, nicht beabsichtigte, Stromschäden hervorrufen. Es handelt sich um Gewebeschäden innerhalb des Körpers (intrakorporal) oder aber um Verbrennungen der Hautoberfläche.
Um sich die Gewebeschäden erklären zu können, ist zunächst ein Blick auf die Funktion des Elektrokauters erforderlich:
Bei dem Einsatz eines Hochfrequenzchirurgiegerätes leitet der Operateur Wechselstrom hochfrequentig in den Körper des Patienten, um durch einen thermischen Effekt des Stromes gezielt Gewebe zu koagulieren (Blut zu stillen) oder, um damit zu schneiden. Der Arzt kann also zeitgleich mit dem Schnitt eine Blutstillung durch Verschluss der betroffenen Gefäße erreichen. Benutzt werden heutzutage die monopolare und die bipolare Technik, wobei die bipolare Technik nachweisbar geringere Risiken bei der Ableitung des Stromes mit sich bringt.
Zu unbeabsichtigten Stromschäden bei Patienten kommt es regelmäßig dann, wenn der Strom nicht dort abfließt, wo er abfließen soll. Hat der Patient Kontakt mit einer geerdeten Unterlage, einem Infusionsständer oder einem sonstigen Operationswerkzeug, das leitet, führt dieses zu Verbrennungen in Form einer thermischen Gewebeschädigung. Berührt also der Patient während der Hochfrequenzchirurgie elektrisch leitfähige Gegenstände, so kann an der Kontaktstelle zwischen Patient und diesem Gegenstand ein hochfrequenter elektrischer Strom entstehen, der wiederum thermische Nekrosen verursachen kann. Elektrisch leitfähige Gegenstände sind nicht nur Gegenstände aus Metall, sondern auch feuchte oder nasse Tücher (vgl. Ulrich Pohl, Patientensicherheit bei der Anwendung von Elektrochirurgiegeräten, Seite 18).
Der Operateur hat sich deshalb bei der Lagerung des Patienten während der Operation auf folgende Punkte zu konzentrieren:
- Lagerung des Patienten auf einer ca. 3 cm starken isolierenden Gelmatte, direkt auf dem
OP-Tisch unterlegt,
- sorgfältige Abdeckung der Gelmatte mit saugfähigen Leinentüchern,
- Vermeidung jeder Berührung des Patienten mit geerdeten Teilen, wie z.B. OP-Tisch und
leitfähigem Zubehör, Infusionsständern und medizinischem Gerät (vgl. Ulrich Kammerhoff,
Verbrennungen mit HF-Chirurgiegeräten, Seite 7).
Nachgewiesenermaßen liegen die Ursachen für die Verbrennungen oder Nekrosen in der Wahl des falschen Kaltdesinfektionsmittels, der Nichtbeachtung von Hautfalten an den Auflagepunkten des Skelettes bei der Lagerung adipöser Patienten, der nicht gleichmäßigen Gewichtsverteilung von dünnen Patienten auf dem OP-Tisch, der Nichtbeachtung des Alarmes moderner HF-Chirurgiegeräte durch den Operateur sowie der Nichtbeachtung, das jeder Mensch im elektrotechnischen Sinne eine Kapazität darstellt.
Das heißt: An Druckstellen gegen die OP-Unterlage oder Haut gegen Haut sollte auf ein Kaltdesinfektionsmittel mit geringem Alkoholgehalt zurückgegriffen werden. Alkohol entfettet die Haut und macht diese anfälliger gegen Schädigungen durch elektrische Ströme. Hochfrequenzströme fließen, wenn es möglich wird, über die Oberfläche vom Körper. Dieser Weg wird auch zwischen aktiver und neutraler Elektrode bevorzugt. In den Hautfalten adipöser Patienten kann das Kaltdesinfektionsmittel nicht verdunsten und stellt zusammen mit dem Schweiß einen idealen Leiter dar. Der durch den flüssigen Leiter fließende Strom erwärmt diesen, ein Teil der Flüssigkeit verdampft, der Querschnitt wird geringer, die Stromdichte steigt. Hierdurch wird eine Verbrennung III. Grades der durch Desinfektionsmittel und schlechte Durchblutung vorbelasteten Haut ermöglicht. Drücken bei dünnen Patientinnen z.B. die Beckenknochen während der OP stark auf das untere Hautgewebe, so dass der statische Druck den arteriellen Druck übersteigt, kommt die Durchblutung zum Stillstand. In diesem Fall können Schweiß und Kaltdesinfektionsmittel nicht mehr verdampfen. Es tritt der gleiche Effekt auf wie bei der fehlerhaften Lagerung adipöser Patienten.
Moderne Chirurgiegeräte zeigen durch Alarm an, wenn mehr als 150 mA hochfrequenter Leckstrom fließen, d.h. auf dem Wege von der aktiven zur neutralen Elektrode verloren gehen. Dieser Strom kann nur über Flüssigkeitsbrücken zum OP-Tisch fließen, es sei denn, der Patient berührt plötzlich elektrisch gegen Erde leitendes OP-Zubehör. Bei längerer Arbeit mit HF-Strom steigt das Risiko, dass ein falscher Strompfad entsteht, der zu ungewollten Verbrennungen führen kann. Der Operateur sollte also lieber häufiger mit kurzen Zeitspannen schneiden, als einmal über einen langen Zeitraum (Ulrich Kammerhoff, a.a.O).
Mit der Haftung des Arztes wegen Verbrennungen nach Einsatz von Elektrochirurgiegeräten haben sich folgende Entscheidungen befasst:
- BGH VersR 1955, 573
- OLG Saarbrücken VersR 1991, 1289, (1290),
- BGH VersR 1999, 579,
- OLG Hamm NJW 1999, 1787, (1788),
- LG Hof, Urteil vom 26.09.2006, AZ: 15 O 2/06,
- LG Ansbach, Urteil vom 21.12.2007 - 2 O 1492/06.
Bereits 1955 hat der Bundesgerichtshof entschieden: Bei vorschriftsmäßiger Bedienung eines Elektrokauters können Verbrennungen nicht auftreten. Von einem Arzt, der dieses Gerät bedient, muss die erforderliche Sachkunde verlangt werden. Es spricht deshalb die Erfahrung dafür, dass entstandene Verbrennungen an der linken Hand und am rechten Arm des Patienten nach einer Operation mit elektrischem Strom auf eine schuldhafte Nichtbeachtung der Gebrauchsvorschriften beruhen. Hierin läge der allgemeine Erfahrungssatz, der es rechtfertige, den Grundsatz des Beweises des ersten Anscheines anzunehmen.
Das Oberlandesgericht Saarbrücken hatte 1990 über den Fall zu entscheiden, bei dem die Patientin bei der Anwendung eines Elektrokauters Verbrennungen im Bereich beider Gesäßhälften erlitt. Das OLG Saarbrücken urteilte, es sei nach den Grundsätzen des Anscheinsbeweises davon auszugehen, dass dem Arzt ein schuldhafter Behandlungsfehler zur Last falle, wenn es bei der Anwendung eines Hochfrequenz-Chirurgiegerätes zu äußerlichen Verbrennungen gekommen sei. Der Patientin wurde ein Schmerzensgeld in Höhe von 7.500,00 € zugebilligt.
Ebenso forderte das Landgericht Lüneburg im Jahre 1991, dass nach einer Desinfektion die Unterlagen gewechselt werden müssen, um Kriechströme zu verhindern. Sobald die Tücher unter der Auflage des Patienten feucht seien, müssten diese gewechselt werden, um Verbrennungen durch fehlerhafte Stromableitungen zu vermeiden.
Besonders dramatisch war der Sachverhalt BGH, VersR 1999, Seite 579: Die zum damaligen Zeitpunkt 2 ½-jährige Patientin wurde am rechten Auge operiert. Während der Operation wurde ihr reiner Sauerstoff über einen am Kinn befestigten Schlauch zugeführt. Als der Operateur zum Stillen von Blutungen einen Elektrokauter einsetzte, entwickelte sich eine heftige Stichflamme, bei welcher das Mädchen schwere Verletzungen im Gesicht erlitt. Der Bundesgerichtshof entschied, dass das Brandrisiko beim Zusammentreffen von Thermokauter und reinem Sauerstoff bereits aufgrund physikalischer Grundkenntnisse für die betreffenden Ärzte erkennbar gewesen sei, auch wenn es bis zu diesem gravierenden Unfall in der medizinischen Literatur nicht beschrieben worden wäre.
Es entspricht daher ständiger Rechtsprechung, dass sich Verbrennungsschäden durch einen Elektrokauter ausnahmslos vermeiden lassen, und zwar durch die Einhaltung der Gebrauchsanweisung für das Hochfrequenz-Chirurgiegerät und die Beachtung der spezifischen Gefahrenquellen. Insbesondere aber ist eine präoperativen Absprache zu Risiken, welche sich aus der Zusammenarbeit des Operateurs mit Ärzten anderer Fachrichtungen, insbesondere dem Anästhesisten, erforderlich.
Damit gilt im Prozess nach einer Verletzung es Patienten: Beim Auftreten von Verbrennungen im Rahmen des Operierens mit Elektrochirurgiegeräten gilt juristisch ein Anscheinsbeweis. Der Beweis des ersten Anscheins greift bei typischen Geschehensabläufen ein, also in Fällen, in denen ein bestimmter Tatbestand nach der Lebenserfahrung auf eine bestimmte Ursache für den Eintritt eines bestimmten Erfolges hinweist (BGH NJW 1997, 2876).
Kommt es also bei Einsatz eines Elektrokauters zum Schaden beim Patienten, kann von dem eingetretenen Verbrennungsschaden auf das Vorliegen eines Behandlungsfehlers geschlossen werden (Martis/Winkardt, Arzthaftungsrecht, 2. Aufl. 2007, S. 29 m.w.N.; Riegert Riedel, Die Haftung für Verbrennungen bei Anwendung von Elektro-Chirurgiegeräten, MedR 2009, S. 83 ff.).
Es ist nahezu ausgeschlossen, dass bei ordnungsgemäßer Anwendung eines monopolaren oder bipolaren Elektrokauters unter Beachtung der bestehenden Vorschriften Verbrennungen auftreten können. Anderenfalls besteht zumindest eine Aufklärungspflicht hinsichtlich der erhöhten Risiken der monopolaren im Vergleich zur bipolaren Technik. Der bipolaren Technik sollte in der täglichen Praxis der Vorzug gegeben werden (Riedel, a.a.O.).
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