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MRSA: Der juristische Kampf gegen die Keime

Eine sorgfältige Hygiene und eine dementsprechend gute Organisation zur Einhaltung von Hygienestandards gehören zu den wichtigsten Bestandteilen der modernen Medizin und Pflege. Hygienemaßnahmen sind darauf ausgerichtet, das Risiko für den Patienten zu verringern, sich während eines Krankenhausaufenthaltes mit Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten zu infizieren. Die Gefahr, sich im Krankenhaus anzustecken erhöht sich besonders dann, wenn die Behandlung oder die Therapie die eigene Immunabwehr des Körpers geschwächt hat. Aus diesem Grund sollte die sach- und fachgerechte Durchführung von Hygienemaßnahmen zum Schutz von Folgeschäden im Krankenhaus regelmäßiger Standard sein, die ein Patient von einer Klinik und den darin tätigen Ärzten und Pflegenden regelmäßig erwarten kann (Colin Krüger, Der voll beherrschbare Risikobereich – Hygienemängel als Haftungsfehler, RDG 2010, 296).

Die Realität sieht allerdings anders aus: Nach Schätzungen des Allianz-Berichtes - Krank im Krankenhaus - aus dem Jahre 2007 erleidet jeder 10. Krankenhauspatient in Europa eine Infektion. In Deutschland sind es nach Schätzungen des Robert-Koch-Institutes und der Deutschen Krankenhausgesellschaft rund 600.000 bis zu 1.000.000. Die Ansteckungsquote in deutschen Krankenhäusern liegt damit bei etwa 3 bis 4 %. Geschätzt sterben also pro Jahr 40.000 bis 50.000 Patienten an diesen sogenannten nosokomialen (griech.: Nosokomeion= Krankenhaus). Unter einer nosokomialen Infektion versteht man also jede Infektion mit Mikroorganismen, die im zeitlichen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt oder einem Aufenthalt in einer anderen medizinischen Einrichtung steht, unabhängig davon, ob Krankheitssymptome bestehen oder nicht. Sie sterben an Lungenentzündungen, Blutvergiftungen nach Infektion der Harnwege bei liegenden Verweilkathetern oder an postoperativen Entzündungen. Häufig handelt es sich um schwerkranke Menschen oder um Patienten mit einem geschwächten Immunsystem.

Etwa 1/3 dieser Todesfälle werden durch vorwerfbare Hygienefehler des Personals oder der Ärzte verursacht, insbesondere durch unterlassene oder unzureichende Händedesinfektion. Somit sterben rund 17.000 Patienten pro Jahr infolge vorwerfbarer Hygienefehler, wobei auch das Problem der multiresistenten Erreger in den Vordergrund tritt (Michael Imhof, FAZ 2010, 30).

Aktuell sind rund 14.000 nosokomiale MRSA-Infektionen in Deutschland zu beobachten, wobei der Anteil des gegen viele gängige Antibiotika immunen Erregers an Krankenhauskeimen sich zwischen 1990 und 2001 auf 20 % verzehnfacht hat (Robert-Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin Nr. 5/2005 vom 04.02.2005; Exner, in Eikmann/Christiansen/Exner/Herr/Kramer/Hygiene im Krankenhaus und Praxis, 3. Aufl. 2007, Anm. 4.1.3). Unter dem Kürzel MRSA versteht man im engeren Sinne Bakterien, und zwar Staphylokokkus aureus-Stämme, die gegen alle bisher marktverfügbaren Antibiotika resistent sind. Sie sind in der Regel multiresistent, verfügen also auch über Resistenzen gegenüber anderen Antibiotikaklassen.

Gerade die Unterbringung von Patienten in Mehrbettzimmern und die Versorgung von abwehrgeschwächten Menschen auf Intensivstationen schaffen die Voraussetzungen für die Entstehung und Weitergabe von Bakterien, Viren oder Pilzen. Da eine absolute Keimfreiheit im Krankenhaus aber praktisch nicht zu gewährleisten ist, besteht ein Infektionsrisiko auch bei Beachtung aller Hygienevorschriften durch Ärzte und Pflegepersonal.

Welche Chancen hat der Patient also, ein Krankenaus oder einen Arzt wegen eines Hygienemangels und einer daraus resultierenden Infektion in Haftung zu nehmen?

Auch bei den viel diskutierten MRSA-Infektionen und sonstigen Krankenhausinfektionen gilt der allgemeine Grundsatz des Arzthaftungsrechtes: Der Patient hat darzulegen und zu beweisen, dass eine medizinisch notwendige organisatorische Hygienemaßnahme vom Arzt / Pflegepersonal nicht eingehalten oder fehlerhaft ausgeführt worden ist. Die Gefahr einer Ansteckung muss vorhersehbar und vermeidbar gewesen sein. Die Infektion muss aber auch auf der unterlassenen oder fehlerhaften Hygienemaßnahme beruhen. Damit bedarf zunächst jeder Fall grundsätzlich einer präzisen, einzelfallorientierten Prüfung. Der Bundesgerichtshof hat sich bis zum heutigen Zeitpunkt erst in zwei Entscheidungen zum Problemkreis MRSA geäußert. Die bisherige Rechtsprechung zur Haftung bei Infektionen durch Krankenhauskeime wurde in der Vergangenheit nur sehr zurückhaltend von den Gerichten behandelt.

Im Jahre 1991 hat der Bundesgerichtshof (BGH VersR 1991, 467 ff.) die Haftung eines Krankenhauses abgelehnt, weil eine Keimübertragung auch bei Beachtung der gebotenen hygienischen Vorsorge nicht vermeidbar gewesen sei. Keimübertragungen gehörten zum entschädigungslos bleibenden Krankheitsrisiko eines Patienten. Wenn allerdings feststehe, dass die Keime aus einem hygienischen beherrschbaren Bereich des Krankenhauses hervorgegangen seien, müsse das Krankenhaus hierfür einstehen, wenn es nicht alle organisatorischen und technischen Vorkehrungen gegen vermeidbare Keimübertragungen getroffen habe. Der Patient müsse aber trotzdem beweisen, dass die Zahl der Fälle, bei denen es trotz hygienischer Sorgfalt zu Wundinfektionen durch Keime komme, vernachlässigbar gering sei.

Einen weiteren Fall hat der BGH im Jahre 2007 entschieden (BGH NJW 2007, 1682 ff.): Eine Patientin hatte in einer Praxis eines Orthopäden eine Spritze in den Nacken bekommen. Es bildete sich ein Spritzenabszess, weil sie sich beim Orthopäden mit Staphylokokken infiziert hatte. Unerkannte Trägerin dieser Keime war eine Arzthelferin, die bei der Verabreichung der Spritzen assistiert hatte. Sie konnte nachträglich als Keimträgerin identifiziert werden.

In diesem Urteil ließ der Bundesgerichtshof eine Beweislastumkehr aufgrund eines voll beherrschbaren Risikos zu. Er hielt es für ausreichend, dass die zur Infektion führenden Keime von einem Mitglied des Operationsteams übertragen wurden. Allein die fehlende Erkennbarkeit zum Zeitpunkt der Behandlung reichen nicht zu dessen Entlastung. Der Arzt habe vielmehr zu beweisen, dass er alle organisatorischen und technischen Vorkehrungen zur Vermeidung von Keimübertragungen getroffen habe. Das sei gerechtfertigt, weil das Infektionsrisiko aus einem Bereich stamme, welcher der Sphäre der Behandlerseite zuzuordnen sei und nur von dieser beeinflusst werden könne. Allerdings kann sich der Behandler durch den Nachweis ordnungsgemäßer Hygiene und der Nichterkennbarkeit der Infektionsquelle ausreichend entlasten.

Das Robert-Koch-Institut empfiehlt zur Prävention und Kontrolle von MRSA-Stämmen (www.rki.de) unter bestimmten Voraussetzungen ein sogenanntes Screening für Patienten mit beispielsweise chronischer Pflegebedürftigkeit, liegenden Kathetern, chronischen Wunden und beim Krankenhauspersonal bei gehäuftem Nachweis von MRSA bei mehr als zwei Patienten. Da das Screening allenfalls die Befunderhebung als Vorstufe einer Therapie darstellt (Behandlung eines Patienten, der kein Träger ist), kann das Krankenhaus, wenn es diese Aufnahmeprüfung nicht durchführt, allenfalls für eine verspätete oder nicht durchgeführte Therapie der Infektion haften (Anschlag, Krankenhaushaftung-Beweiserleichterungen bei Hygienemängeln, MedR 2009, 513, (515)).

Selbst wenn also das RKI bei Risikopatienten eine MRSA-Untersuchung vorschlägt und sich mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis ergeben hätte, wäre die Ansteckung selbst durch ein rechtzeitiges Screening bei eben diesem Patienten nicht verhindert worden. Entscheidend wäre allein, ob der weitere Verlauf der Infektion bei dem Patienten durch eine früh begonnene Therapie positiv hätte beeinflusst werden können und ob sich andere Patienten nicht neu angesteckt hätten. Sofern allerdings ein MRSA-Screening bei Neupatienten mit Risikofaktoren nicht vorgesehen sein sollte, wäre dies ein Organisationsfehler. Ein allgemeines routinemäßiges MRSA-Screening für alle Patienten ist in Deutschland noch kein medizinischer Standard. Das Robert-Koch-Institut hält das Screening aller zur Aufnahme kommenden Patienten und des gesamten Personals noch für zu aufwendig. Dass Oberlandesgericht Hamm hat in einem Beschluss vom 09.12.2009, AZ: I-3 U 122/09, ebenso entschieden.

Sofern sich ein solcher Aufnahmetest allerdings als medizinischer Standard durchsetzen wird, könnte dies haftungsrechtlich bedeutsam sein: Es wäre vom Krankenhaus sicherzustellen, dass flächendeckend ein solches Screening stattfindet. Dann müsste die Klinik – wenn eine Infektion aus dem beherrschbaren Krankenhausbereich stammt – zu ihrer Entlastung den ordnungsgemäßen Aufnahmetest nachweisen. Dies würde eine erhebliche Erleichterung für den geschädigten Patienten bedeuten: Gelingt dem Krankenhaus dieser Nachweis nicht, haftet das Krankenhaus für die Folgen der Ansteckung (Lungenentzündung, vereiterte Wunden, Amputationen, Tod eines Angehörigen nach Multiorganversagen).

Die Klinik müsste nämlich nachweisen, dass gerade die nicht durchgeführte Hygienemaßnahme (Beisp.: Desinfektion OP-Saal, Händedesinfektion Pflegepersonal, Tragen eines Mundschutzes, Desinfektion der Einstichstellen oder des Operationsgebietes) ungeeignet gewesen wären, das Eindringen von Keimen in den Körper des Patienten zu verhindern und diesen so vor einer Ansteckung zu schützen.

Folgende Urteile haben sich ebenfalls mit der Keimansteckung MRSA befasst:

- OLG Naumburg, RDG 2010, 27 (schwere Staphylokokken-Sepsis nach
notdienstlicher Injektionsbehandlung im häuslichen Bereich),
- OLG Hamm, Beschluss vom 09.12.2009, I-3 U 122/09 (Tod eines
multimorbiden Patienten aufgrund Multiorganversagens nach MRSA-
Infektion)
- OLG Hamm, GesR 2006, 251 (Tod eines Patienten nach multiplen
Organversagen nach Nasenscheidewand-OP und Krankenhausinfektion)
- OLG Frankfurt, Urteil vom 23.12.2003, AZ: 8 U 140/99 (Ansteckung der
Patientin mit Hepatitis C und HIV durch Behandlungsfehler bei
Ozontherapie)
- Kammergericht Berlin, Urteil vom 17.04.1980, 20 U 4797/79 (Ansteckung
einer Patientin bei Brustoperation mit Krankenhauskeimen aufgrund eines
nicht ordnungsgemäß desinfizierten Operationssaales)